Πολυνοσηρότητα στους ηλικιωμένους με έμφαση στην Καρδιολογία
ΠΟΛΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΜΦΑΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ
«Δεινόν το γήρας, ου γαρ έρχεται μόνον»–Μένανδρος 342-282 π.Χ.
Konstantinos Dean Boudoulas MD, Professor of Medicine/Cardiovascular Medicine, Section Head Interventional Cardiology, Director Cardiac Catheterization Laboratories, The Ohio State University, Columbus Ohio, USA
Harisios K Boudoulas MD, Dr, Dr Hon., Professor of Medicine/Cardiovascular Medicine and Pharmacy (emeritus), The Ohio State University, Columbus Ohio, USA Honorary Professor, Academician (an. mem.)
Με την πάροδο του χρόνου, σχεδόν όλα τα όργανα και τα συστήματα του ανθρωπiνου οργανισμού υφίστανται φθορά και υπολειτουργούν, με συνέπεια να αναπτύσσονται πολλές νοσηρές καταστάσεις, οι οποίες κατά γενικό κανόνα αυξάνουν με την πάροδο της ηλικίας.
Πολυνοσηρότητα στους ηλικιωμένους και αλληλοεπιδράσεις
Όπως όλα τα συστήματα του οργανισμού έτσι και το ανοσοποιητικό σύστημα υπολειτουργεί στους ηλικιωμένους. Αυτό έχει ως συνέπεια άτομα μεγάλης ηλικίας να είναι πιο επιρρεπή σε λοιμώξεις και να έχουν μια ελαττωμένη απάντηση στα εμβόλια. Γι’αυτό το λόγο, και όχι μόνο, σε άτομα μεγάλης ηλικίας αναπτύσσεται μια χρόνια φλεγμονώδης κατάσταση, η οποία έχει σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία τους. Εδώ επισημαίνεται ότι οι διαταραχές που συμβαίνουν στο ανοσοποιητικό σύστημα λόγω ηλικίας, είναι μικρότερες στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, και γι’αυτό το λόγο, μεταξύ των άλλων, η θνητότητα από το COVID-19 (κορωνοϊό) είναι μικρότερη στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες.
Η χρόνια φλεγμονή που παρατηρείται σε άτομα μεγάλης ηλικίας, συμβάλλει στην ανάπτυξη και εξέλιξη πολλών νοσημάτων, όπως π.χ. καρδιαγγειακών, καρκίνου, σακχαρώδους διαβήτη, νόσο του Alzheimer και άλλων. Όλες αυτές οι νοσηρότητες, συμβάλλουν στη διατήρηση και επιδείνωση της φλεγμονής, η οποία (φλεγμονή) στη συνέχεια επιδεινώνει τις άλλες νοσηρότητες, με αποτέλεσμα να δημιουργείται ενός φαύλος κύκλος. Επίσης οι πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου, που συνήθως συνυπάρχουν σε άτομα μεγάλης ηλικίας, όπως π.χ. η αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισμα (ενεργητικό και παθητικό), η υπερλιπιδαιμία, η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης και τα διάφορα «stress» που συσσωρεύονται με την πάροδο του χρόνου, συμβάλλουν στην ανάπτυξη και διατήρηση της φλεγμονής. Η ανθυγιεινή διατροφή και η έλλειψη σωματικής άσκησης, συμβάλλουν στην ανάπτυξη παχυσαρκίας, αντίστασης στην ινσουλίνη, σακχαρώδη διαβήτη, τα οποία επίσης συμμετέχουν στην ανάπτυξη και διατήρηση της φλεγμονής.
Φυσιολογικά, υπάρχει αλληλοεπίδραση μεταξύ των διαφόρων οργάνων, η οποία συμβάλλει στην ομοιόσταση του οργανισμού. Σε παθολογικές όμως καταστάσεις, η αλληλοεπίδραση αυτή έχει ως αποτέλεσμα η δυσλειτουργία ενός οργάνου να επηρεάζει δυσμενώς τη λειτουργία του άλλου οργάνου, και η μια νοσηρά κατάσταση επιτείνει την άλλη. Αναφέρεται για παράδειγμα η αλληλοεπίδραση που υπάρχει μεταξύ καρκίνου και καρδιαγγειακών νοσημάτων, τα οποία είναι πολύ συχνά και ευθύνονται (καρκίνος και καρδιαγγειακά νοσήματα) για το μεγαλύτερο αριθμό θανάτων στους ηλικιωμένους. Η ύπαρξη καρκίνου, εκτός του ότι επιτείνει τη φλεγμονή, αυξάνει επίσης την πιθανότητα θρομβώσεων με αποτέλεσμα να παρατηρούνται συχνά θρομβοεμβολικά φαινόμενα, όπως π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, πνευμονική εμβολή και άλλα. Επίσης η ύπαρξη καρκίνου επηρεάζει τη λειτουργία ολοκλήρου του καρδιαγγειακού συστήματος και το αντίθετο, δηλαδή νοσήματα της καρδιάς δυνατόν να συνοδεύονται ή και να συμβάλλουν στην ανάπτυξη καρκίνου. Επιπλέον φάρμακα που χορηγούνται για τη θεραπεία του καρκίνου σε αρκετές περιπτώσεις συμβάλουν σε δυσλειτουργία όχι μόνο της καρδιάς αλλά και των αγγείων.
Καρδιαγγειακά νοσήματα στους ηλικιωμένους κα συνοσηρότητες
Συχνά καρδιαγγειακά νοσήματα που παρατηρούνται σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών είναι η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια, η κολπική μαρμαρυγή και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Επιπλέον αυτά τα νοσήματα συνήθως συνοδεύονται από άλλες νοσηρές καταστάσεις. Περισσότεροι από 80% των ασθενών με στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο πάσχει συγχρόνως και από αρτηριακή υπέρταση, ενώ περίπου το 40% από αυτούς τους ασθενείς έχει συγχρόνως και σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον άπνοια κατά τον ύπνο (sleep apnea), μυοπάθεια των σκελετικών μυών, χρόνια νεφρική νόσος είναι πολύ συχνά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Βαλβιδοπάθειες όπως π.χ. στένωση της αορτικής βαλβίδας και ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας με ή χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια. Πάνω από το 70% των ατόμων ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών πάσχει από δυο ή περισσότερα μη μεταδοτικά νοσήματα και το 15% περίπου έχει έξη ή περισσότερα νοσήματα. Εδώ πρέπει να τονισθεί ότι η δυσμενής επίδραση των πολλαπλών νοσημάτων στον ανθρώπινο οργανισμό είναι πολύ μεγαλύτερη από ότι είναι το άθροισμα αυτών, γιατί η μια νοσηρή κατάσταση, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, επηρεάζει δυσμενώς την άλλη. Η πολλαπλή νοσηρότητα στους ηλικιωμένους, εκτός των άλλων οφείλεται και στην πρόοδο της ιατρικής, χάρις της οποίας οι άνθρωποι ζουν περισσότερα χρόνια χωρίς όμως να θεραπεύονται πλήρως. Στην καρδιολογία π.χ. εκτός από σπάνιες περιπτώσεις, κανένα νόσημα δεν θεραπεύεται οριστικά σήμερα.
Γι’αυτό το λόγο, εκτός των άλλων, όσο περνούν τα χρόνια, τόσο και ο αριθμός των νοσημάτων συσσωρεύεται.
Κλινικά διλήμματα
Ο καρδιολόγος όταν αντιμετωπίζει αρρώστους μεγάλης ηλικίας με πολυνοσηρότητα, συνήθως εστιάζει την προσοχή του στα καρδιαγγειακά νοσήματα και αφήνει σε δεύτερη μοίρα τα συνυπάρχοντα νοσήματα τα οποία όμως επηρεάζουν δυσμενώς το καρδιαγγειακό σύστημα.
Γι’ αυτό το λόγο, από την αρχή, πρέπει να γίνεται ένα συνολικό πλάνο για την αντιμετώπιση όλων των προβλημάτων του αρρώστου και όχι μόνο των καρδιαγγειακών νόσων. Πρέπει να γίνεται εκτεταμένη συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένειά του για τα ιατρικά προβλήματα που υπάρχουν καθώς και τι αναμένεται από τη θεραπεία όσον αφορά την ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο της επιβίωσης. Επίσης πρέπει να επισημαίνεται ότι η αρχική αιτία (ες) που προκάλεσε τη νόσο δεν φεύγει με τη θεραπεία αλλά παραμένει και μετά από αυτή. Σε αρκετές περιπτώσεις δεν είναι δυνατόν να επιτευχτεί πλήρης αντιμετώπιση όλων των νοσημάτων, γιατί εκτός των άλλων, φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της μιας δυνατόν να επηρεάσει δυσμενώς την άλλη νόσο. Σε όλους και ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς, συνιστάται μια σχετικά υγιεινή διατροφή, πλούσια σε λαχανικά, φρούτα, όσπρια, ψάρια, πουλερικά, μαγειρευμένα με ελαιόλαδο (Μεσογειακή δίαιτα). Μετρίου βαθμού αερόβια άσκηση, εφόσον αυτό είναι εφικτό, σε καθημερινή βάση είναι απαραίτητη. Γενικά ο ασθενής πρέπει να κινείται όσο το δυνατόν περισσότερο, γεγονός που θα τον βοηθήσει να μη μείνει καθηλωμένος στο κρεβάτι ή την πολυθρόνα. Πριν από κάθε διαγνωστικό ή θεραπευτικό χειρισμό πρέπει να καθοριστεί τι αναμένεται από τη θεραπεία, ποιοί θα είναι οι κίνδυνοι που θα υποστεί ο ασθενής, η ταλαιπωρία του ασθενή καθώς και το κόστος. Ο κίνδυνος από τις διάφορες διαγνωστικές εξετάσεις (π.χ. στεφανιογραφία) καθώς και οι κίνδυνοι που συνοδεύονται από οποιαδήποτε εγχείρηση του καρδιαγγειακού συστήματος ή όχι δεν πρέπει να υποεκτιμώνται.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής, γιατί πολλά από αυτά κυκλοφορούν με διαφορετικά ονόματα και γι’αυτό το λόγο δεν είναι σπάνιο ένας ασθενής να λαμβάνει το ίδιο φάρμακο με άλλο όνομα, δυο ή και τρεις φορές με ότι αυτό συνεπάγεται.
Γι’αυτό το λόγο είναι απαραίτητο ο ιατρός να ελέγχει λεπτομερώς όλα τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής. Αλληλοεπίδραση φαρμάκων (drug-drug interaction) δεν είναι σπάνιο φαινόμενο. Αν μάλιστα ένας ασθενής λαμβάνει περισσότερα από πέντε φάρμακα συγχρόνως, πράγμα όχι ασυνήθιστο σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολυνοσηρότητα, τότε η πιθανότητα το ένα φάρμακο να επηρεάζει τη δράση του άλλου είναι μεγάλη. Ορισμένοι ασθενείς μεγάλης ηλικίας, συνήθως λαμβάνουν φάρμακα που προέρχονται από εκχυλίσματα φυτών ή άλλων φυσικών ουσιών (αμφιβόλου θεραπευτικής αξίας), τα λεγόμενα «εναλλακτικά φάρμακα», τα οποία επίσης δυνατόν να επηρεάσουν τη δράση άλλων φαρμάκων ή και να έχουν άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η θεραπεία των καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολυνοσηρότητα βασίζεται κυρίως σε μελέτες που έγιναν σε νεώτερους ασθενείς χωρίς πολυνοσηρότητα. Το αποτελέσματα όμως αυτών των μελετών δεν είναι δυνατόν να εφαρμοστούν και σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολυνοσηρότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εμπειρία του ιατρού, η γνώση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, η γνώση της δράσης των διαφόρων φαρμάκων και η κοινή λογική, θα βοηθήσουν τον έμπειρο κλινικό να αντιμετωπίσει αυτούς τους ασθενείς. Η κλινική εμπειρία όμως που απαιτείται για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών δεν διδάσκεται, αλλά αποκτάται μόνο με την αντιμετώπιση και παρακολούθηση αμέτρητων ασθενών σε καθημερινή βάση επί σειρά ετών. Ο ασθενής δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μια μεμονωμένη νόσος, αλλά ως σύνολο και η θεραπεία πάντα πρέπει να εξατομικεύεται (one side does not fit all). Ο ιατρός πρέπει να έχει υπόψη του ότι δεν υπάρχει εύκολη λύση για την αντιμετώπιση του ηλικιωμένου ασθενή με πολλαπλές νοσηρότητες, οι οποίες με τις μεταξύ τους πολύπλοκες αλληλοεπιδράσεις, αποτελούν πραγματικά ένα «ΓΟΡΔΙΟ ΔΕΣΜΟ». Ο ιατρός πάντα, αλλά πολύ περισσότερο σε αυτή την περίπτωση, δεν πρέπει να ξεχνά «το ωφελέειν ή μη βλάπτειν»του Ιπποκράτη, ότι δηλαδή, αν δεν μπορείς να κάνεις καλό τουλάχιστον να μην κάνεις κακό.